安顺市医疗保障基金社会监督员制度正式实施

　　安顺市医疗保障基金社会监督员制度正式实施为进一步强化我市医疗保障基金监管工作，规范参保人员就医和定点医药机构医保服务行为，营造社会各界参与医疗保障基金使用监督管理的良好氛围，确保医疗保障基金安全运行。根据国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）、贵州省医疗保障局《关于印发贵州省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）的通知》（黔医保发〔2021〕28号）、贵州省医疗保障局贵州省财政厅《关于印发贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知》（黔医保发〔2019〕30号）、中共安顺市委市人民政府《关于印发〈安顺市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（安市发〔2022〕2号）等文件精神，决定建立全市医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”）制度，制定本方案。

　　（一）产生方式。社会监督员实行聘任制，按照属地管理、属地聘任原则，分别由市医疗保障局和各县（区）医疗保障局自行负责选聘。

　　（二）产生范围。社会监督员分别由市、县（区）医疗保障局主要从各级党代表、人大代表、政协委员、街道社区工作者、医保专家、新闻媒体工作者和退休干部代表中选聘。

　　1.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任心和正义感，无违法犯罪、党纪政纪处罚记录；

　　2.熟悉医疗保障政策法规，关心和支持医疗保障事业发展，热心公益服务活动，能够客观公正地进行社会监督；

　　3.具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等；

　　1.事前公告。由各级医疗保障行政部门通过多种途径向社会发布聘任公告或向各相关单位发出推荐公函。

　　2.填写信息。社会监督员可以采取由各级医疗保障行政部门书面邀请、本人自愿报名或各相关单位推荐的方式产生，按要求填写《安顺市医疗保障系统医疗保障基金社会监督员申请（推荐）表》。

　　3.审核公示。各级医疗保障行政部门根据报名或推荐人员的基本情况综合考虑后择优选聘，并将拟选聘人员名单向社会公示不少于7个工作日。

　　4.发放聘书。公示期满后，各级医疗保障行政部门向被聘任人员颁发聘书，并向社会通报。

　　1.社会监督员每次聘期为五年。五年聘任期满后，由各级医疗保障行政部门根据社会监督员履行监督职责的情况决定续聘、解聘或者根据实际情况调整聘任人员名单、数量等。

　　2.各级医疗保障部门所聘社会监督员如在聘期内出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，由各级医疗保障行政部门根据实际情况随时进行解聘；如社会监督员因自身原因在聘期内提出解聘的，需由本人向各级医疗保障行政部门提交书面申请，并交回证件后自动解聘。

　　3.社会监督员的解聘情况应随时向社会予以通报。解聘后出现的空缺，由各级医疗保障行政部门按照聘任程序进行补聘。

　　（一）对定点医药机构、医疗保障经办机构、参保人员使用医疗保障基金行为日常监督。

　　（二）向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索。

　　（四）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动。

　　（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议，并及时向医疗保障部门反馈。

　　2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

　　3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的；

　　4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

　　6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的；

　　7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

　　8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

　　2.将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的；

　　3.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

　　（二）建议权。反映参保单位、参保人员、医疗保障定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议；对我市医保事业发展、“两定”机构管理和医保报销等工作存在的不足或不合理现象提出合理化建议。

　　1.在履行监督职责中提供的欺诈骗保违法违规线索，符合《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》奖励条件的，按规定获得相关奖励，所需资金由市、县（区）医疗保障局负责按规定和程序支付。

　　2.对符合下列条件可之一的，市、县（区）医疗保障行政部门应给予精神奖励：

　　（2）提出的意见建议被各地医疗保障部门采纳并对我市医疗保障事业高质量发展有实质性推动效果的；

　　（二）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，不得以社会监督员的身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动；

　　（三）客观公正开展医疗保障基金社会监督工作，不得利用社会监督员身份，谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；

　　（四）监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督工作实施的，应当回避；

　　（五）遵守其他应当遵守的纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理；

　　（六）对借投诉举报故意捏造事实、诬告陷害他人的或者以投诉举报为名制造事端，干扰正常工作的，将依法依规追究责任。

　　（一）各级医疗保障行政部门负责对聘任的社会监督员进行医疗保障法律法规及相关政策培训，指导其开展医疗保障基金社会监督工作。

　　（二）市医疗保障局基金监管科具体负责与市局聘任的社会监督员的日常联系；各县（区）医疗保障局也要明确专人负责与各自聘任的社会监督员的日常联络，并指定专人负责收集、记录社会监督员所提意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。各级医疗保障行政部门对社会监督员所反映的问题应认真对待，及时处理并反馈处理意见。

　　（三）各级医疗保障行政部门原则上每年召开一次社会监督员会议，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。

　　（四）社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。

　　（一）市、县两级医疗保障部门按照本实施方案建立各自社会监督员制度，聘请相应社会监督员。

　　（二）市、县两级医疗保障部门按照本实施方案，于8月15日前完成各自医保社会监督员聘任工作，并组织开展工作。

　　（三）各县（区）医疗保障部门在执行本实施方案过程中，发现本实施方案未规定问题或其他问题，随时向市医疗保障局基金监管科报告。

　　（四）以前建立和聘任社会监督员的有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。

　　努力开创百姓富生态美的新未来（沿着总书记的足迹贵州篇）

　　黔北高原，群山葱郁，赤水河奔腾蜿蜒；苗岭深处，芦笙悠扬，六冲河山歌欢唱；科创园内，数据如涌，场景应用层出不穷今日贵州，满眼生机，愈加多姿多彩。 党的十八大以来，习总书记两次赴贵州考察调研，参加十二届全国人大二次会议贵州代表团审议，参加党的十九大贵州省代表团讨论，多次就贵州工作作出重要指示，要求贵州在新时代西部大开发上闯新路，在乡村振兴上开新局，在实施数字经济战略上抢新机，在生态文明建设上出新绩，为贵州发展指明了前进方向、提供了根本遵循。…

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